东莞康怡护理院起火致4死调查报告：氧气泄漏加速燃烧，现场喷淋没有水
2024年4月4日4时许，位于广东东莞万江社会福利中心内的东莞康怡护理院发生火灾事故，引起外界广泛关注。
近日，东莞市人民政府官网发布《东莞万江康怡护理院有限公司“4·4”较大火灾事故调查报告》（以下简称《调查报告》）。据《调查报告》披露，该事故过火面积约20平方米，造成4名老人死亡，9人受伤，烧损部分建筑结构、一批医疗设备及物品，直接经济损失251.1316万元。
经调查认定，该事故的起火原因为东莞康怡公司303房间9号床上由打火机明火引燃床上可燃物品，与9号床老人有关。起火后，消防控制室无人值班值守，未及时发现火情，消防系统没有启动，事发现场喷淋没有水。此外，涉事公司擅自将设计为避难间的303房间改建为疗养房并安装了氧气管道，供氧装置末端被烧损后氧气泄漏，形成富氧效应，加快了火灾燃烧速度。
火灾发生前不久，万江社会福利中心才投入使用。截图 来源：事故调查报告
多家涉事企业及人员被处罚
调查组认为，东莞康怡公司未依法履行消防安全主体责任，未采取技术、管理措施，未及时消除重大事故隐患，建议东莞市应急管理部门依法进行处理；违规报建、违法发包二次装修工程，未落实建设单位法定职责，建议由东莞市住房和城乡建设部门依法进行处理；未取得《医疗机构执业许可证》擅自执业，建议由东莞市卫生健康部门依法进行处理。
调查组表示，东莞康怡公司法定代表人兼总经理陈志威，未履行有关安全生产工作职责，未及时发现并消除重大事故隐患，未保证安全生产设施和安全生产条件符合国家规定，对事故负有责任，涉嫌重大劳动安全事故罪，建议移送司法机关处理。同时，东莞康怡公司业务院长李某娟、三层护士长李某群，对事故负有责任，建议由东莞市应急管理部门依法进行处理。
此外，调查组建议，对海威公司等公司及其从业人员由东莞市应急管理部门、住房和城乡建设部门、消防救援部门等进行处罚。
调查组表示，对于在事故调查过程中发现的地方政府有关部门公职人员履职方面的问题及相关材料，已移送市纪委监委追责问责组。对有关人员的党纪政务处分等处理意见，由市纪委监委提出。如纪检监察机关在后续调查中发现以上或其他人员涉嫌渎职犯罪的，则依照司法程序进行处理。
调查组还建议，责令万江街道党工委、办事处向东莞市委市政府作出深刻检查，认真吸取事故教训，持续改进工作，切实把确保人民生命安全放在第一位落到实处；责令万江街道住房和城乡建设局、卫生健康局、公共服务办、消防救援大队、谷涌社区向万江街道办事处作出深刻检查，剖析存在的问题，举一反三，按照“三管三必须”原则认真抓好安全生产各项工作；责令东莞市住房和城乡建设局、东莞市卫生健康局、东莞市民政局、东莞市消防救援支队向东莞市人民政府作出深刻检查，剖析存在的问题，举一反三，按照“三管三必须”原则认真抓好安全生产各项工作。
