全国首例！68岁大爷反复发热入院，各项检查阴性…

本文作者：宝泊

「急诊有个发热病人，从 ICU 出院回家刚一周，又高烧了，要收感染科住院。」早交班刚结束，带组主任就收了一个棘手的病人。

这个病人的情况我有所耳闻：上周因为脓毒症休克和多器官衰竭送进急诊，ICU 的医生费了老半天才抢救过来。这次入院考虑脓毒症复发，但情况要好一些，于是收入我们科找找病因。

作为三甲综合医院感染科的医生，对千变万化各种疑难发热病人早就见怪不怪。可近身过招后才晓得，是我差点肤浅了。

01.

我是在病房里见到林叔的。

躺在 1 床的林叔十分安静，两眼微闭，面无血色，双腿蜷缩着。病历显示：林叔今年 68 岁，患有高血压、帕金森病，既往还做过颈椎手术。如今只能卧病在床。

于是我轻声问：「您觉得哪里难受啊？」

林叔并不睁眼，只淡淡地回：「哪都没有。」

虽然病人好像不爱搭理我，但对答自如，说明他的意识很清楚。我顺便做了个查体：两条腿肌力还行，但是张力很高，膝关节弯曲，伸不直；膝腱反射无，巴氏征阴性。

继发性肾上腺皮质功能减退导致的膝关节和髋关节屈曲挛缩 图源：参考资料 9

我脑中一道闪电，心里突然一颤，我不禁把主任的滔滔不绝打断：「林叔膝关节屈曲伸不直只能卧床，是因为罕见的肌肉挛缩？」

也就是说，他不能行走的原因不是帕金森病，而是肾上腺皮质功能减退引起的？林叔可以重新恢复行动能力？

「需要治疗后评估效果，可能要几个月才逐渐恢复，也不是所有患者都能百分之百完全恢复。」主任赞许地看着我。

05.

按照缺啥补啥的原则，我们给林叔用上了肾上腺糖皮质激素。查房时，林叔跟以往很不同，眼里放光，出口成章：「山重水复疑无路，柳暗花明又一村。」

1 周后复查，肌红蛋白开始下降。膝关节伸展角度大幅增加。我鼓励林叔确保安全的前提下试着下床行走，一定要提防摔倒。

转天上班，见走廊里 2 个背影：林婶扶着林叔，林叔手持辅具，上半身稍向前倾，缓慢地迈步，向前走。从后面望着他俩，我心里有些暖。

过了几天再复查，肌红蛋白终于回到正常参考值，原本稍低的血钠也正常了。林叔出院，门诊随诊。

12 个月后，林婶特意给在住院部的我打来电话。

出院后林叔关节越来越自如，行走能力越来越强。因为过去摔倒留下心理阴影，所以会拎着手杖。有时走得快，手杖竟忘拿。身体很直立，一年没发烧。能自如地骑三轮车，能陪小孙子一起玩儿。

听了林婶的讲述，我自然而然地脑补出林叔全家人温暖开心的场面。

回到值班室，我继续整理着病历资料：「这么复杂的诊断过程，要是以后诊病能用 ChatGPT，就好了。」

「这么罕见的症状，恐怕 ChatGPT 还无法识别。」主任递来了新的文献，顺便打破了我的幻想：「毕竟人体复杂程度之高深之精妙，没被探索清楚的还极多。」

「不过，病例多『曝光』，医生的认知就更丰富，ChatGPT 的迭代就更迅速，更多的病人有希望。」

「把病历资料整理下，拿去发表吧。」临走时，主任拍了拍我的肩膀，「或许恰好能帮到尚未得到明确诊断的类似病人。」

本文改编自真实病例 [1]，已在 2023 年 3 月发表于 International Journal of Infectious Diseases，感谢天津医科大学第二医院提供并授权使用该病例。

致谢：本文经 天津医科大学总医院呼吸科副主任医师王玉宝、天津医科大学第二医院感染疾病科主任医师杨惠芬、天津医科大学第二医院感染疾病科主治医师于冬旭 专业审核

【注】

天津医科大学总医院呼吸科副主任医师王玉宝 审核意见：

复盘患者整个疾病进程：空蝶鞍 → 部分垂体功能减退 → 继发性肾上腺皮质功能减退 → 关节肌肉屈曲挛缩 → 横纹肌溶解 → 脓毒症样表现。

很常见的空蝶鞍，遭遇了罕见的内分泌性屈曲挛缩和横纹肌溶解。做了手术，进过 ICU。

横纹肌溶解尚无统一诊断标准，通常采用 CK 升高超过正常上限 5 倍（＞1000 u/L）。而该例确有以下特点：（1）PCT 很高；（2）CK 仅升高 2 倍；（3）病因是罕见的肾上腺皮质功能不全。

此时横纹肌溶解引起的高 PCT 和脓毒症样表现容易归因为感染。PCT 升高也见于非感染性疾病如创伤、中暑、严重胰腺炎、心源性休克等，应注意鉴别。

塞翁失马，焉知非福。恰是由于反复发热脓毒症样表现，医者竭力为患者明确诊断，不仅挖出了发热原因，而且恢复了运动功能。