美国医学生为何不转行、不失业？

如此严格且非常耗时的医学教育、高录取门槛和高强度竞争，在美国造就了一种社会共识，即决定报考医学院本身就是一件严肃、认真的事情，医学生轻易不会改弦更张、半途而废。

撰文 | 燕小六

当地时间3月17日，美国发布本年度住院医师规范化培训（以下简称住培）申报及匹配结果。这一天被称为“Match Day”，也就是医学毕业生和自己向往的专业及医院科室的匹配结果揭晓日。医学院会举办隆重聚会，一起庆祝这一特殊日子，医学生们互相道贺，之后在6月底各奔前程。

美国医学会（AMA）声明称，实施住培70载，今年的申请者和待匹配职位数再创新高，分别较2022年增长1%和14.8%。共有来自海内外的48156人申请，其中42952人完成注册流程，同期可匹配职位数达40375个。

从这一结果来看，在全球高校毕业生就业难的大背景下，美国的医学生反倒是面临着职位空缺、供不应求的局面。加之收入有保障，一旦就读医学院，美国的医学生鲜有转行的念头，更毋庸说失业困扰。

相比之下，中国的医学院学生培养数量庞大，但毕业后转行较多。根据《2021中国医疗人才发展报告》，当年有三分之二的应届医学生考虑毕业转行；此外，62.2%的医疗从业者有尝试副业想法。早在2016年，《光明日报》就注意到“网传我国每年60万医学毕业生中，只有10万人从事医学职业，大部分学生完成本科阶段学习后选择转行，或者去当医药代表，从事医药、医疗器械销售等工作”这一现象，对此作了深入剖析。“劝人学医，天打雷劈”，这句在国内医疗界流行的说法，为什么在美国并不存在？

“总额控制”，医学院招生人数有限

根据AMA声明，今年共有19748名美国本土医学生完成注册、提交申请名单。这在总申请者中的占比不到50%。

美国医学院只有一种学制、为期4年（医学院为本科毕业后的研究生教育）。医学生会在第四年时提交住培申请。以此类推，今年的申请者们于2020年入学。美国医学院协会（AAMC）数据表明，该学年美国医学院新生入学数为22239人。

《中国卫生和计划生育统计年鉴》显示，2021年，我国普通高等学校和中等职业学校共招收医学专业学生超百万人（1702651人）。其中，普通高等学校招生包括本科生、硕士研究生、博士生等。另据“央视新闻”报道，我国于2014年实施住培，截至2022年11月累计培训住院医师近95万人，年均超10万人。

多名受访者表示，美国医学院的招生数量是限定的，究其原因之一，就是“行业保护”。

每年，美国医学会与美国医学院协会等行业组织会根据预计退休医生数、地区实际就医需求，并结合住培资源、培训费用、效果、成本等，规划医学院招生数和住培职位数，其中，住培数量多于医学院招生量。

也就是说，“如果医院需要100名医生，可能会规划100个住培职位，但医学院同期只招生85人。两者间的落差一般在10%-20%。”美国南加州大学（USC）医学院呼吸与危重症学科（PCCM）临床医学教授乔人立解释说，这能保持专业队伍宁缺毋滥，保护行业后来人的就业。

最近，美国媒体还报道称，住培岗位有限，或加剧美国医生缺口。根据美国医学院协会（AAMC）预测，到2034年，缺口或达37800至124000人。其中，提供初级医疗服务的医生缺口在17800-48000人；外科、内科专科医生等缺口在21000-77100人。

限制招生数量，也大幅拔高进入医学院校的难度。不同于全球大部分国家和地区，美国的医学教育属于研究生教育。学生们在本科期间，必须完成规定数量的生物医学相关课程（俗称医学预科），获取学士学位并考过美国医学院入学考试（MCAT），才有资格申请医学院学位。但因为录取名额太少，许多人申请10家以上医学院，才能如愿入选。

根据AAMC的数据，截至2020年底，美国共有155所获认证的医学院，当年录取人数仅2万出头。“医学院历年入学率都不高，约在1%-2%，即平均100名申请者只有一两人能考进去。”北美华人医师联盟主席、美国心脏病学会专家会员（FACC）高磊告诉“医学界”。他现任美国Virginia Mason Franciscan医疗中心国王郡心脏科主任。

“有些国家的医生数量更多，未必能达到如美国一般的均质化培养。美国采取精英式医学教育，这是提升医疗水平、满足医疗需求的最大保证。”乔人立告诉“医学界”。

沉没成本高，一旦学医轻易不变

美国医学院毕业率约在95%。届时，学生们会获得MD（医学博士）或DO（整骨医学博士）学位。乔人立指出：“毕业充其量只是医学专业万里长征的中点，绝不是终点。医学生必须完成住培，耗时3年甚至更多，才能成为普通医生或家庭医生。”

美国医学专业网站STAT称，每年，医学生要提前考察规培基地，递交申请、参加面试，然后在美国国家住院医师培训匹配计划（NRMP）的系统里填写候选职位名单。同期，住培基地会根据面试结果等，在系统提交候选学生名单。两个名单都是按照心仪程度、从高到低排序。NRMP系统基于2012年诺贝尔经济学奖得奖理论、设计算法，对两个名单进行匹配，以确保每个申请者只能得到一个职位，尽量保证每个住培职位不落空。匹配过程和最终名单不对外公开。

整个规培的目标，就是要求各专业住院医能在规培毕业后独立行医。因此，住院医不仅要学习医学知识，还要有足够的机会、掌握独立行医的技能。比如对于外科系统住院医生，规培要有足够多的临床操作和实践机会。

据美国毕业后医学教育资质认证委员会（ACGME）在线认证数据系统数据库监测显示，美国神经外科住院医在完成7年培训时，通常已经执行超过1500例神经外科手术，且不少病例是主刀。这些手术会集中在培训结束前的1-2年。

规培期间的考核不断。根据ACGME要求，所有规范化培训基地要以6大核心能力来评估住院医，包括医学知识、患者关怀及独立行医的能力、人际交往与沟通的能力、医学专业素养、以实践为基础的学习和改进能力、系统化的行医模式。美国医学专业委员会（ABMS）称，执业医师资质认证考试考的就是相关核心能力。

住院医们每年要参加1次全国统一专业笔试，期间还有住培基地组织的不定期考核。带教老师、高年资住院医、护士和其他工作人员等，都会对低年资住院医进行评估。这在美国被称为“住院医规培的360度评估系统”。“好的医师不能单打独斗，一定是擅长合作的。有些住培学员的个人能力很强，但无法成为团队一员，和护士、患者、社工的关系都不行，那就做不好医生，会被淘汰。”高磊介绍。

《中国医学论坛报》2019年发表3位美国华人医生署名文章称，美国所有住院医生的毕业率是93%，即每14.3名住院医生中有一人无法毕业。外科专业住院医生的淘汰率高于其他专科，在9%-13%，高于其他专科。

2002年5月，3名执业医师在华盛顿特区地方法院提起诉讼，指控多个医疗行业组织违反《反垄断法》，包括限制住培职位数量，限制住院医在规范化培训期间的人事转移，强制医学生必须通过规范化培训才能执业，限定住培基地必须参与职位匹配等，以及住院医因高压培训普遍存在过劳等。两年后，相关诉讼被驳回。随即，美国国会颁布一系列修正案，以改善住院医收入待遇、增强权益保护。

美国全国儿童医院托莱多分院儿科和胎儿心脏科主任、儿科心脏主诊医师熊丁丁告诉“医学界”，多数美国民众是认可美国医师培训制度的。“民众最看重的就是医疗服务，能不能看好病，服务质量如何。我自己感觉，在美国看病还是很方便的，医院里不存在人挤人的情况，基于家庭医师、基础医疗服务，能较好地分流患者，由此建立的医患关系非常稳固、信任度很高。患者看病时不会货比三家。”

乔人立认为，如此严格且非常耗时的医学教育、高录取门槛和高强度竞争，在美国造就了一种社会共识，即决定报考医学院本身就是一件严肃、认真的事情。“一旦进入医学院，医学生轻易不会改弦更张、半途而废。”

住院医培训：面向全球精英

随着人口增长、老龄化等，医生数量缺口在美国亦得到广泛关注。有分析提出，新建更多医学院、提供更多住培职位等“开源”方法，或能弥补人力不足。

AAMC数据显示，2006年至今，美国医学院招生数保持每年约30%的增长。前述多位受访者都不认为美国缺医生。“美国每千人拥有医生数可能低于其他发达国家，但这不是问题。核心是每一个医生能力如何。大多数疾病就是头疼脑热，开降压药、降糖药等，美国有大量医生助理、执业护士，完全能满足这些初级医疗需求。”乔人立说。

短缺还与计算方式有关。美国一般只统计获得执业资格的执照医生，住院医、进修医生、实习医生等不计算在内，但这一群体承担着70%的临床工作。

熊丁丁称，医师短缺可能主要集中在收入水平较低的乡村地区。这部分缺口可以由国际医学生补足。其实，在偏远乡村执业，医师实际收入可能更高。这其中有美国政策倾斜原因，也与当地医师人数少、人均接诊量高有关。

他介绍，美国本土培养医学生只占其医生队伍的70%-80%。剩余空缺是留给海外医学院毕业的国际学生们，其中美国公民和非公民皆有。申请住培职位时，国际医学生和美国本土医学生站在同一起跑线上，都需要先通过美国行医执照基础医学考试（USLME）、完成NRMP注册、接受面试评估等。USMLE被称为最难的标准化医师执业考试，参加考试次数设有上限。

根据AAMC数据，近年来，美国约1/3住培职位申请者是国际医学生。2022、2023年，美国本土医学生住培匹配率约为94%，非美国公民的国际医学生匹配率约达60%。

“国际医学生经过规范化培训，医疗水平也能达到同质化，技术、服务、态度都没问题。唯一可能称得上障碍的，就是说话带口音。美国是一个移民国家，大家对口音的容忍度很大。”熊丁丁说。